DATA ANGGOTA
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : __________________________________________
Alamat lengkap :
__________________________________________
TTL :
__________________________________________
Alamat E-mail : __________________________________________
Asrama : __________________________________________
Dengan ini menyatakan
sebagai anggota HISBU-Putera Andalas
cabang luar jawa.
Pengurus Orda
Anggota
